Superexploração da força de trabalho na saúde em um contexto de pandemia de Covid-19 no Brasil / Superexploitation of the health workforce in the context of the COVID-19 pandemic in Brazil / Sobreexplotación de la fuerza de trabajo de salud en el contexto de la pandemia de COVID-19 en Brasil

Resumo O capitalismo, na sua etapa de dominância do capital fictício, acentuado pelas dimensões de sua crise pandêmica, econômica e ecológica, tem intensificado a superexploração da força de trabalho no mundo e, particularmente, no Brasil. Nessa perspectiva, o presente artigo tem como objetivo analisar as manifestações da superexploração da força de trabalho entre trabalhadores(as) da saúde em um contexto de pandemia de Covid-19 no Brasil. O artigo está estruturado em quatro partes. A primeira discute as dimensões do valor da força de trabalho. A segunda aborda os mecanismos de superexploração da força de trabalho. A seção seguinte discorre acerca das manifestações da superexploração entre os(as) trabalhadores(as) da saúde, nos últimos anos. E a parte final apresenta dados de como tem ocorrido ou acontecido a superexploração no cenário da pandemia de Covid-19 no Brasil. Atualmente, em um cenário de pandemia de Covid-19, observa-se um percentual significativo de profissionais da saúde com sobrecarga de trabalho, com jornadas para além das 40 horas semanais, alguns tendo que recorrer a mais de um vínculo de trabalho para poder sobreviver. Tais manifestações representam as péssimas condições de trabalho dessa categoria de trabalhadores, além de contribuir para o adoecimento e o elevado número de acidentes de trabalho.

Abstract Capitalism, in its stage of dominance of fictitious capital, accentuated by the dimensions of its pandemic, economic and ecological crisis, has intensified the superexploitation of the labor force in the world and, particularly, in Brazil. In this perspective, this article aims to analyze the manifestations of the superexploitation of the workforce among health workers in the context of the COVID-19 pandemic in Brazil. The article is structured in four parts. The first discusses the dimensions of the value of labor power. The second deals with the mechanisms of superexploitation of the workforce. The following section discusses the manifestations of superexploitation among health workers in recent years. And the final part presents data on how superexploitation has occurred in the scenario of the COVID-19 pandemic in Brazil. Currently, in the COVID-19 pandemic scenario, there is a significant percentage of health professionals with work overload, with working hours beyond 40 hours per week, some having to resort to more than one employment relationship to survive. Such manifestations represent the terrible working conditions of this category of workers, in addition to contributing to illness and the high number of accidents at work.

Resumen El capitalismo, en su etapa de dominación del capital ficticio, acentuado por las dimensiones de su crisis pandémica, económica y ecológica, ha intensificado la sobreexplotación de la fuerza de trabajo en el mundo y, particularmente, en Brasil. Desde esta perspectiva, este artículo tiene como objetivo analizar las manifestaciones de sobreexplotación de la fuerza de trabajo entre los trabajadores y trabajadoras de la salud en un contexto de pandemia de COVID-19 en Brasil. El artículo está estructurado en cuatro partes. La primera discute las dimensiones del valor de la fuerza de trabajo. La segunda aborda los mecanismos de sobreexplotación de la mano de obra. En la siguiente sección se analizan las manifestaciones de la sobreexplotación entre los trabajadores y trabajadoras de la salud en los últimos años. Y la parte final presenta datos sobre cómo se ha producido u ocurrió la sobreexplotación en el contexto de la pandemia de COVID-19 en Brasil. Actualmente, en un escenario de la pandemia del COVID-19, existe un porcentaje importante de profesionales de la salud con sobrecarga laboral, trabajando más de 40 horas a la semana, teniendo algunos que recurrir a más de un empleo para poder subsistir. Tales manifestaciones representan las malas condiciones de trabajo de esta categoría de trabajadores, además de contribuir a la enfermedad y al elevado número de accidentes de trabajo.

Tendências da mercantilização no SUS do estado de São Paulo: análise territorial dos gastos com convênios e contratos de gestão com Organizações Sociais / Trends of commodification in the SUS of the state of São Paulo: territorial analysis of spending on agreements and management contracts with Social Organizations

RESUMO As literaturas nacional e internacional indicam o redimensionamento do setor privado dentro dos sistemas públicos de saúde, com sua ampliação e constituição de novos arranjos. O trabalho objetiva analisar a dinâmica territorial no processo de mercantilização explícita no território do estado de São Paulo, identificando a distribuição espacial de recursos para a gestão privada de instituições públicas e a contratação de instituições sem fins lucrativos para a oferta de serviços. Recorreu-se às informações orçamentárias da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, no período de 2010 a 2017. A análise dos dados permitiu observar uma participação relevante de despesas com gestão privada de instituições públicas (25,8%) e com contratação de instituições sem fins lucrativos para oferta de serviços (12,0%) nos gastos em saúde do estado, e o aumento real dos gastos em ambas as despesas ao longo do período. A análise territorial demonstrou que a contratação de gestão privada é um fenômeno característico da principal metrópole paulista, enquanto nas demais regiões prevalecem as despesas com contratação de instituições sem fins lucrativos para a oferta de serviços. Observa-se, também, que o estado despende recursos financeiros principalmente para a contratação da gestão dos equipamentos hospitalares, seguido dos ambulatórios.

ABSTRACT National and international literature indicates a resizing of the private sector within the public health systems, providing its expansion and the establishment of new arrangements. The study aims to analyze the territorial dynamics in the process of explicit commodification in the state of São Paulo, identifying the territorial distribution of resources for the private management of public institutions and the contracting of non-profit institutions for the provision of health services. Budgeting information from the São Paulo State Department of Health was adopted from 2010 to 2017. Data analysis made possible to notice that a significant portion of health expenses was allotted to private management of public institutions (25.8%) and to the supply of service by the contracting of non-profit institutions (12.0%). Both spending actually increased over the period. The territorial analysis revealed that the contracting of private management is typical of the capital of São Paulo, while prevail in the other regions the expenses with the contracting of non-profit institutions for the provision of services. The State allot financial resources mainly for contracting the management of hospital equipment, followed by outpatient clinics.

Gasto federal com ações de saúde bucal no Sistema Único de Saúde no período de 1995 a 2013 / Federal spending on public oral healthcare in Brazilian health system from 1995 to 2013

Uma inflexão significativa marcou, em 2004, a Política Nacional de Saúde Bucal, que passou a contar com mais recursos do governo federal. Neste estudo, de avaliação econômica em saúde, são analisadas as características dos aportes financeiros a essa política no período de 1995 a 2013, com vistas a identificar aproximações e afastamentos entre os diferentes governos. Foram utilizados dados secundários e o desenvolvimento e aplicação de um método para recuperar, processar e apurar as frações relativas aos gastos específicos com saúde bucal, tornou viável a análise. Os resultados elucidam dados conflitantes na literatura sobre o dimensionamento desses recursos. Constatou-se que houve relativa estabilidade no gasto público federal entre 1995 e 2002, cuja média anual foi de R$ 689,9 milhões e aumento entre 2003 e 2013, com o volume médio de recursos alcançando R$ 1,05 bilhão. A diferença entre os aportes correspondeu a um aumento de 51,5%. A fração odontológica no gasto total com saúde no orçamento do Ministério da Saúde passou de 1,22% no período de 1995 a 2002 para 1,49% entre 2003 e 2013, um aumento de 0,27 pontos percentuais ou 22% da fatia inicial. (AU)

A significant inflection in 2004 marked the National Oral Health Policy, which now has more resources from the federal government. In this study of economic evaluation in health, the characteristics of the financial contributions to this policy in the period from 1995 to 2013 was analyzed, for the purpose of identifying similarity and differences between the different governments. Secondary data were used, and the development and application of a method to recover, process and calculate fractions related to specific oral health expenditures made the analysis viable. The results elucidate conflicting data in the literature on the amount of these resources. It was found that there was relative stability in federal public spending between 1995 and 2002, whose annual average was R$ 689.9 million and increase between 2003 and 2013, with the average volume of resources reaching R$ 1.05 billion. The difference between the contributions corresponded to an increase of 51.5%. The dental care fraction of total health expenditure in the Ministry of Health budget increased from 1.22% in the period from 1995 to 2002, to 1.49% between 2003 and 2013, an increase of 0.27 percentage points or 22% of the initial share. (AU)

Una inflexión significativa marcó, en 2004, la Política Nacional de Salud Oral, que ahora tiene más recursos del gobierno federal. En este estudio, del ámbito de la economía de la salud, se analizan las características de las contribuciones financieras a esta política de 1995 a 2013, con el fin de identificar apoyos y desinterés desde los diferentes gobiernos. Se utilizaron datos secundarios y el desarrollo y la aplicación de un método para recuperar, procesar y calcular fracciones relacionadas con gastos específicos de salud bucal, hicieron posible el análisis. Los resultados aclaran datos contradictorios en la literatura sobre el tamaño de estos recursos. Se encontró que hubo una relativa estabilidad en el gasto público federal entre 1995 y 2002, cuyo promedio anual fue de R$ 689,9 millones y aumentó entre 2003 y 2013, con un volumen promedio de recursos que alcanzó R$ 1,05 mil millones. La diferencia entre las contribuciones correspondió a un aumento del 51,5%. La fracción dental en el gasto total en salud en el presupuesto del Ministerio de Salud pasó del 1,22% de 1995 a 2002 al 1,49% entre 2003 y 2013, un aumento de 0,27 puntos porcentuales o 22% del segmento inicial. (AU)

Trabalhadores da enfermagem: conquista da formalização, "dureza" do trabalho e dilemas da ação coletiva / Nursing workers: achievement of formalization, hard work and collective action dilemas

Resumo A singularidade das categorias de enfermagem na participação sociopolítica, especificamente sua ação coletiva, é a temática analisada. O artigo associa as condicionantes: origem social e aspectos do mercado de trabalho à ação política dos profissionais. A partir da associação analítica do estudo de caso ampliado, articulamos a interpretação da base de dados da Pesquisa Perfil da Enfermagem no Brasil, especificamente, sob os eixos: identificação socioeconômica, mercado de trabalho e condições de trabalho, com estudo etnográfico e entrevistas semiestruturadas em três unidades hospitalares. A revisão bibliográfica demonstra a inserção desses indivíduos sem secundarizar sua particularidade: o processo histórico de proletarização na formação social brasileira, a inserção feminina no mercado de trabalho e a relação com sindicatos. O histórico dos trabalhadores pautados pela inexperiência em ações de resistência ou representação sindical, associado à valorização do emprego como ascensão social resultam na configuração de regimes de trabalho assimétricos, elemento dificultador de ações organizadas, aspecto fundamental para a melhora das condições de trabalho.

Abstract The singularity of the collective action of nursing categories in sociopolitical participation is the subject of our analysis. This paper attaches the compelling factors of social origin and aspects of the labor market to the political action of professionals. Based on the analytical association of the extended case method, we articulated the interpretation of the database of the Brazilian Nursing Profile Survey, specifically, in the light of socioeconomic identification, labor market, and working conditions, with an ethnographic study and semi-structured interviews in three hospital units. The bibliographic review shows the incorporation of these individuals without underestimating their particularity: the historical process of proletarianization in the Brazilian social formation, the inclusion of women in the labor market, and the relationship with unions. The history of workers based on inexperience in actions of resistance or union representation associated with the valorization of employment as a social ascent results in asymmetrical work regimes, a hindering element to coordinated actions, a fundamental aspect for the improvement of working conditions.

Nursing workers: achievement of formalization, hard work and collective action dilemas. / Trabalhadores da enfermagem: conquista da formalização, "dureza" do trabalho e dilemas da ação coletiva.

The singularity of the collective action of nursing categories in sociopolitical participation is the subject of our analysis. This paper attaches the compelling factors of social origin and aspects of the labor market to the political action of professionals. Based on the analytical association of the extended case method, we articulated the interpretation of the database of the Brazilian Nursing Profile Survey, specifically, in the light of socioeconomic identification, labor market, and working conditions, with an ethnographic study and semi-structured interviews in three hospital units. The bibliographic review shows the incorporation of these individuals without underestimating their particularity: the historical process of proletarianization in the Brazilian social formation, the inclusion of women in the labor market, and the relationship with unions. The history of workers based on inexperience in actions of resistance or union representation associated with the valorization of employment as a social ascent results in asymmetrical work regimes, a hindering element to coordinated actions, a fundamental aspect for the improvement of working conditions.

A singularidade das categorias de enfermagem na participação sociopolítica, especificamente sua ação coletiva, é a temática analisada. O artigo associa as condicionantes: origem social e aspectos do mercado de trabalho à ação política dos profissionais. A partir da associação analítica do estudo de caso ampliado, articulamos a interpretação da base de dados da Pesquisa Perfil da Enfermagem no Brasil, especificamente, sob os eixos: identificação socioeconômica, mercado de trabalho e condições de trabalho, com estudo etnográfico e entrevistas semiestruturadas em três unidades hospitalares. A revisão bibliográfica demonstra a inserção desses indivíduos sem secundarizar sua particularidade: o processo histórico de proletarização na formação social brasileira, a inserção feminina no mercado de trabalho e a relação com sindicatos. O histórico dos trabalhadores pautados pela inexperiência em ações de resistência ou representação sindical, associado à valorização do emprego como ascensão social resultam na configuração de regimes de trabalho assimétricos, elemento dificultador de ações organizadas, aspecto fundamental para a melhora das condições de trabalho.

Assessment of health technical efficiency in the cities of the Rota dos Bandeirantes health region of the state of São Paulo, Brazil. / Avaliação da eficiência técnica em saúde dos municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo, Brasil.

Although administrators unanimously agree that the Brazilian Unified Health System (SUS) is underfunded, it is also unanimous that there are problems in the efficiency of expenditures management. From this perspective, this study assessed the health technical efficiency in the seven cities of the Rota dos Bandeirantes health region of the state of São Paulo, Brazil, from 2009 to 2012, through the Health Technical Efficiency Index. This index includes structure and results indicators, mainly from the goals and indicators agreement system, and it is collected from the database of the SUS Informatics Department. It was identified that only one city reached high health technical efficiency, while the other cities presented low efficiency. It was concluded that cities with higher income available and higher per capita expenditures achieved the best health indicator results and, therefore, better health technical efficiency indexes. However, some cities, even though small in structure, obtained better results than neighboring cities, which shows structure management efficiency. Thus, the resource represented an essential condition for efficiency, however not sufficient.

Embora haja uma unanimidade nas falas dos gestores que o Sistema Único de Saúde é subfinanciado, é unânime também o fato de haver problemas na eficiência da gestão dos gastos. Nesta perspectiva, este estudo faz uma avaliação da eficiência técnica em saúde dos sete municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo no período de 2009 a 2012, utilizando-se o Índice de Eficiência Técnica em Saúde. Este índice é composto por meio de indicadores estruturais e indicadores de resultados, oriundos principalmente, do sistema de pactuação de metas e indicadores e coletados da base de dados do Departamento de Informática do SUS. Identificou-se que apenas o município de Barueri atingiu alta eficiência técnica em saúde, enquanto que os demais apresentaram baixa eficiência. Concluiu-se que os municípios com maior receita disponível e maior gasto per capita atingiram os melhores resultados nos indicadores de saúde e, portanto, melhores índices de eficiência técnica em saúde. Todavia alguns municípios, mesmo com uma pequena estrutura, atingiram resultados melhores que seus vizinhos, demostrando eficiência na gestão de sua estrutura e, desta forma, o recurso mostrou-se como condição necessária para que haja eficiência, porém, não suficiente.

Avaliação da eficiência técnica em saúde dos municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo, Brasil / Assessment of health technical efficiency in the cities of the Rota dos Bandeirantes health region of the state of São Paulo, Brazil

Resumo Embora haja uma unanimidade nas falas dos gestores que o Sistema Único de Saúde é subfinanciado, é unânime também o fato de haver problemas na eficiência da gestão dos gastos. Nesta perspectiva, este estudo faz uma avaliação da eficiência técnica em saúde dos sete municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo no período de 2009 a 2012, utilizando-se o Índice de Eficiência Técnica em Saúde. Este índice é composto por meio de indicadores estruturais e indicadores de resultados, oriundos principalmente, do sistema de pactuação de metas e indicadores e coletados da base de dados do Departamento de Informática do SUS. Identificou-se que apenas o município de Barueri atingiu alta eficiência técnica em saúde, enquanto que os demais apresentaram baixa eficiência. Concluiu-se que os municípios com maior receita disponível e maior gasto per capita atingiram os melhores resultados nos indicadores de saúde e, portanto, melhores índices de eficiência técnica em saúde. Todavia alguns municípios, mesmo com uma pequena estrutura, atingiram resultados melhores que seus vizinhos, demostrando eficiência na gestão de sua estrutura e, desta forma, o recurso mostrou-se como condição necessária para que haja eficiência, porém, não suficiente.

Abstract Although administrators unanimously agree that the Brazilian Unified Health System (SUS) is underfunded, it is also unanimous that there are problems in the efficiency of expenditures management. From this perspective, this study assessed the health technical efficiency in the seven cities of the Rota dos Bandeirantes health region of the state of São Paulo, Brazil, from 2009 to 2012, through the Health Technical Efficiency Index. This index includes structure and results indicators, mainly from the goals and indicators agreement system, and it is collected from the database of the SUS Informatics Department. It was identified that only one city reached high health technical efficiency, while the other cities presented low efficiency. It was concluded that cities with higher income available and higher per capita expenditures achieved the best health indicator results and, therefore, better health technical efficiency indexes. However, some cities, even though small in structure, obtained better results than neighboring cities, which shows structure management efficiency. Thus, the resource represented an essential condition for efficiency, however not sufficient.

Questão territorial, processo de regionalização do SUS e financiamento das redes temáticas / Territorial approach, process of SUS regionalization and financing of the thematic networks / Cuestión de territorio, proceso de regionalización del SUS y financiación de las redes temáticas

OBJETIVO: Sistematizar as principais características das portarias que orientam a transferências de recursos para a rede de cuidado obstétrico e neonatal (Rede Cegonha), a Rede de Atenção à Urgência (RAU), a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e a Rede de Atenção à Pessoa com Deficiências (Viver sem limites). MÉTODOS: As portarias foram analisadas a partir de três eixos estruturais: i) perfil assistencial dos elementos financiados, sendo observados os componentes e os equipamentos, insumos e ações; ii) o montante de recursos financeiros disponível para cada um dos elementos financiados, discriminado em investimentos e custeio; e iii) o comprometimento de cada um dos entes federativos no financiamento e execução do recurso. RESULTADOS: A análise permite evidenciar três principais aspectos no repasse de recursos financeiros federais para os entes subnacionais: i) preponderância de recursos para o cuidado especializado, cuja configuração produtiva exige economia de escala, tendendo a se concentrar em municípios que apresentam maior centralidade; ii) indução ao comprometimento de recursos, financeiros ou não, dos entes subnacionais; e iii) grande fragmentação nos repasses financeiros. CONCLUSÃO: O financiamento das redes temáticas, além de favorecer o modelo médico assistencial por meio da transferência de recurso prioritariamente para a atenção à saúde voltada à média e alta complexidade, parece tender às regiões privilegiadas.

OBJECTIVE: To systematize the main characteristics of the ordinances that guide the transfer of resources to the obstetric and neonatal care network (Stork Network), the Emergency Care Network (UCA), the Psychosocial Care Network (RAPS), and the Care Network for Persons with Disabilities (Living without limits). METHODS: The ordinances were analyzed from three structural axes: i) assistance profile of the financed elements, with observation of the components and equipment, inputs and actions; ii) the amount of financial resources available for each of the financed elements, broken down into investments and operating costs; and iii) the accountability of each of the federative entities in the financing and execution of the resource. RESULTS: The analysis allows the identification of three main aspects in the transfer of federal financial resources to subnational entities: i) preponderance of resources for specialized care, whose productive configuration requires economies of scale, with a tendency to focus on municipalities that are more central; ii) induction to compromising the resources, whether financial or not, of the subnational entities; and iii) great fragmentation in financial transferring. CONCLUSION: The financing of the thematic networks, in addition to favoring the medical model of health care through the priority transfer of resources to medium- and high-complexity health care, seems to tend to the privileged regions.

OBJETIVO: Sistematizar las principales características de los documentos que orientan las transferencias de recursos para la red de cuidado obstétrico y neonatal (Red Cigüeña), la Red de Atención de Urgencia (RAU), la Red de Atención Psicosocial (RAPS) y la Red de Atención de la Persona con Discapacidades (Vivir sin límites). MÉTODOS: Se analizaron los documentos a partir de tres ejes estructurales: i) el perfil asistencial de los elementos financiados observando los componentes y los equipos, los insumos y las acciones; ii) la cantidad de recursos financieros disponible para cada uno de los elementos financiados, discriminado en investimentos y coste; y iii) el comprometimiento de cada uno de los entes federativos para la financiación y la ejecución del recurso. RESULTADOS: El análisis permite evidenciar tres aspectos principales en el repase de los recursos financieros federales para los entes subnacionales: i) la preponderancia de recursos para el cuidado especializado cuya configuración productiva exige una economía de escala con propensión para concentrarse en los municipios que presentan mayor centralidad; ii) la inducción al comprometimiento de recursos financieros u no de los entes subnacionales; y iii) la gran fragmentación de los repases financieros. CONCLUSIÓN: La financiación de las redes temáticas además de favorecer el modelo médico de atención a través de la transferencia de recurso con prioridad para la atención de la salud de media y alta complejidad tiene propensión para las regiones privilegiadas.

Reformas nos sistemas de saúde Alemão, Francês e Britânico / Reforms in German, French and British health systems / Reformas de los sistemas de salud alemán, francés y británico

OBJETIVO: Mapear as reformas dos sistemas de saúde da Alemanha, França e Reino Unido, ao longo do período 1980, 1990 e 2000, bem como apresentar as modificações recentes por meio da crise econômica de 2008/2009.MÉTODOS: Trata-se de artigo original e ancora-se na abordagem do método da economia política através da descrição histórica dos processos de mudanças na mercantilização dos sistemas de saúde, com caráter qualitativo. Para a realização do exame da série de alterações dos sistemas de saúde, utiliza-se uma análise comparativa nos aspectos: mecanismos de contenção de custos; instrumentos de mercantilização; descentralização na gestão e alocação de recursos; regulamentação; financiamento; e cobertura. RESULTADOS: Ao longo das décadas analisadas, os três sistemas de saúde experimentaram reformas que envolveram: novas formas de financiamento; ampliação de co-pagamentos, de seguros privados, de parcerias público-privadas, de terceirização de serviços auxiliares, atendimentos de pacientes privados na rede pública; incorporação do setor privado na oferta de serviços; gestão privada de instituições públicas; aumento da concorrência entre prestadores de serviços públicos e pagamento por resultados nos hospitais. CONCLUSÃO: As reformas geraram sistemas mais mercantilizados preocupados com os custos, mas em que a demanda social exigiu ampliação de cobertura com crescente uso de recursos fiscais para seu financiamento.

OBJECTIVE: To map the reforms experienced in German, French and British health systems over the period 1980, 1990 and 2000, as well as to present the recent modifications by means of the economic crisis of 2008/2009. METHODS: This is an original article based on the approach of the political economy method, through the historical description of change processes in the commodification of the health systems, with qualitative characteristics. For examination of the series of changes seen in the health systems, a comparative analysis is used, addressing these aspects: cost-containment mechanisms; instruments of commodification; decentralization of management and allocation of resources; regulation; financing; and coverage. RESULTS: Over the analyzed decades, the three health systems experienced reforms that involved: new forms of financing; expansion of co-payments, private insurance, public-private partnerships, outsourcing of auxiliary services, private patient care in the public network; incorporation of the private sector in the provision of services; private management of public institutions; increased competition between public service providers; payment by results in hospitals. CONCLUSION: The reforms generated more commoditized and cost-oriented systems, but in which the social demand forced the extension of coverage, with increasing use of fiscal resources for their financing.

OBJETIVO: Mapear las reformas de los sistemas de salud de Alemania, Francia y Reino Unido a lo largo de los años 80, 90 y 2000 así como presentar los cambios recientes a través de la crisis económica de 2008/2009. MÉTODOS: Se trata de un artículo original basado en el método de la economía política a través de la descripción histórica de los procesos de cambios de la mercantilización de los sistemas de salud con carácter cualitativo. Para la realización del análisis de los cambios de los sistemas de salud se utilizó un análisis comparativo de los siguientes aspectos: los mecanismos de contención de costes; los instrumentos de mercantilización; la descentralización de la gestión y el destino de los recursos; la reglamentación; la financiación y la cobertura. RESULTADOS: A lo largo de las décadas analizadas, los tres sistemas de salud vivenciaron reformas que involucraron nuevas formas de financiación, la ampliación de co-pagos, de seguros privados, de colaboración público-privados, de tercerización de los servicios auxiliares, la atención de pacientes privados en la red pública; la incorporación del sector privado para la oferta de servicios; la gestión privada de instituciones públicas; el aumento de la competencia entre los prestadores de servicios públicos y el pago a cambio de resultados en los hospitales. CONCLUSIÓN: Las reformas llevaron a sistemas más mercantilizados preocupados con los costes pero la demanda social exigió la ampliación de la cobertura con el uso crecente de recursos fiscales para su financiación.

Commodification in the reforms of the German, French and British health systems. / Mercantilização nas reformas dos sistemas de saúde alemão, francês e britânico.

Since the 1980s, European health systems have undergone several reforms, with emphasis on the tendency of their commodification. The objective of this article is to demonstrate how market mechanisms were implemented in the functioning of these systems, german, british and french - from the 1980s. The "mercantile" reforms were justified on the premise that the insertion of market logic could both reduce the need for public spending and increase the efficiency of existing expenditure. The work presents different forms of commodification implemented in the reforms, with the distinction between processes of explicit commodification, in which there is an effective increase in private, and implicit presence, in which there is incorporation of principles from the private sector in the public system, both in financing and in the provision of health services. In addition to detailing the different ways in which this phenomenon is expressed, the article briefly presents the potential negative effects of this process for health systems, especially in terms of access and equity, stating that the initial assumptions surrounding commodification (cost reduction and efficiency improvement) appear to be false.

Desde os anos 1980, os sistemas de saúde europeus vêm passando por várias reformas, com ênfase à tendência de sua mercantilização. O objetivo deste artigo é evidenciar formas de implementação de mecanismos de mercado no funcionamento desses sistemas, alemão, britânico e francês ­ a partir da década de 1980. As reformas "mercantis" eram justificadas a partir da premissa de que a inserção da lógica de mercado poderia tanto diminuir a necessidade de gastos públicos como aumentar a eficiência dos existentes. O trabalho apresenta diferentes formas de mercantilização implementadas nas reformas, com a distinção entre os processos de mercantilização explícita, em que há efetivo aumento da presença privada, e implícita, em que ocorre a incorporação de princípios advindos do setor privado no sistema público, tanto no financiamento como na prestação de serviços de saúde. Além do detalhamento das diferentes maneiras em que este fenômeno se expressa, o artigo apresenta brevemente os potenciais efeitos negativos desse processo para os sistemas de saúde, principalmente em termos de acesso e equidade, explicitando que as premissas iniciais em torno da mercantilização (redução de gastos e melhora na eficiência) parecem ser falsas.

Mercantilização nas reformas dos sistemas de saúde alemão, francês e britânico / Commodification in the reforms of the German, French and British health systems

Resumo Desde os anos 1980, os sistemas de saúde europeus vêm passando por várias reformas, com ênfase à tendência de sua mercantilização. O objetivo deste artigo é evidenciar formas de implementação de mecanismos de mercado no funcionamento desses sistemas, alemão, britânico e francês - a partir da década de 1980. As reformas "mercantis" eram justificadas a partir da premissa de que a inserção da lógica de mercado poderia tanto diminuir a necessidade de gastos públicos como aumentar a eficiência dos existentes. O trabalho apresenta diferentes formas de mercantilização implementadas nas reformas, com a distinção entre os processos de mercantilização explícita, em que há efetivo aumento da presença privada, e implícita, em que ocorre a incorporação de princípios advindos do setor privado no sistema público, tanto no financiamento como na prestação de serviços de saúde. Além do detalhamento das diferentes maneiras em que este fenômeno se expressa, o artigo apresenta brevemente os potenciais efeitos negativos desse processo para os sistemas de saúde, principalmente em termos de acesso e equidade, explicitando que as premissas iniciais em torno da mercantilização (redução de gastos e melhora na eficiência) parecem ser falsas.

Abstract Since the 1980s, European health systems have undergone several reforms, with emphasis on the tendency of their commodification. The objective of this article is to demonstrate how market mechanisms were implemented in the functioning of these systems, german, british and french - from the 1980s. The "mercantile" reforms were justified on the premise that the insertion of market logic could both reduce the need for public spending and increase the efficiency of existing expenditure. The work presents different forms of commodification implemented in the reforms, with the distinction between processes of explicit commodification, in which there is an effective increase in private, and implicit presence, in which there is incorporation of principles from the private sector in the public system, both in financing and in the provision of health services. In addition to detailing the different ways in which this phenomenon is expressed, the article briefly presents the potential negative effects of this process for health systems, especially in terms of access and equity, stating that the initial assumptions surrounding commodification (cost reduction and efficiency improvement) appear to be false.

As formas político-jurídicas do Estado no capitalismo contemporâneo e as renúncias fiscais em saúde / The political-juridical forms of the State in contemporary capitalism and fiscal waivers in health

RESUMO Analisando-se a situação da saúde no Brasil, é perceptível o reforço de uma lógica que torna o direito a ela refém da dinâmica do capitalismo contemporâneo. Nesta perspectiva, destaca-se a renúncia de arrecadação fiscal em saúde no Estado brasileiro, trazendo as renúncias fiscais decorrentes da dedução dos gastos com planos de saúde e símiles no imposto de renda, como também as concessões fiscais às entidades privadas sem fins lucrativos (hospitais filantrópicos) e à indústria químico-farmacêutica. Assim, este artigo realiza uma crítica a estes dispositivos legais, que acentuam a relação de subserviência do Estado à lógica do capital, identificando, socio-historicamente, como tais formas vêm dilapidando, direta e indiretamente, o financiamento do Sistema Único de Saúde.

ABSTRACT When analyzing the health situation in Brazil, one can notice the reinforcement of a logic that turns the right to health assistance into a hostage of the dynamics of contemporary capitalism. From this perspective, the waiver of tax collection in health in the Brazilian State stands out, leading to tax exemptions that result from the deduction of expenses with health insurance and similes from income tax, as well as fiscal grants to private non-profit entities (philanthropic hospitals) and the chemical-pharmaceutical industry. Thus, this article criticizes those legal provisions, which stress the subservience relation of the State to the logic of capital, identifying, socio-historically, how these forms are directly and indirectly dilapidating the financing of the Unified Health System.

O processo de regionalização do SUS e a autonomia municipal no uso dos recursos financeiros: uma análise do estado de São Paulo (2009-2014) / The process of regionalization of SUS and municipal autonomy in the use of financial resources: an analysis of the state of São Paulo (2009-2014)

RESUMO Este artigo tem como objetivo compreender os efeitos que o financiamento das ações e dos serviços públicos vinculado às redes temáticas de atenção à saúde tem sobre as transferências de recursos federais para o Fundo Municipal de Saúde no interior do Bloco de financiamento da Média e Alta Complexidade (MAC), no sentido de identificar em que medida a implementação dessas redes restringiu a autonomia dos entes municipais e quais foram prioritárias com relação ao volume de recursos efetivamente transferidos. De forma geral, indaga-se se as transferências vinculadas às redes temáticas significaram um acréscimo aos recursos do Bloco MAC, mantendo assim preservada a parcela de uso mais autônomo dos entes municipais.

ABSTRACT This article aims to understand the effects that the financing of actions and public programs linked to the health care thematic networks have on the transfers of federal resources to the Municipal Health Fund within the Block of financing of the Medium and High Complexity (MHC), in order to identify to what extent the implementation of these networks restricted the autonomy of municipal entities and which were prioritized in relation to the volume of resources effectively transferred. By and large, one has to question if the transfers linked to thematic networks meant an increase to the resources of the MHC Block, keeping thus the most autonomous portion of use of municipal entities preserved.

Analysis of the Unified Health System funding and expenditure in the municipalities of the "Rota dos Bandeirantes" health region, State of São Paulo, Brazil. / Análise do financiamento e gasto do Sistema Único de Saúde dos municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo, Brasil.

The national scenario of lack of resources in the Brazilian Unified Health System (SUS) has led to major differences in the municipalities funding models. Thus, this study aims to analyze SUS funding and expenditure in seven cities of the Rota dos Bandeirantes health region, State of São Paulo, SP, Brazil, from 2009 to 2012. Settled expenditure indicators were collected from the Public Health Budgets Information System (SIOPS) for analysis, showing descriptive data with absolute and relative frequency calculations. We identified that the per capita income available for the city of Barueri is almost tenfold that of the city of Carapicuíba, and that Barueri's health expenditure per capita is more than double that of the regional average and almost fivefold that of Carapicuíba. The Federal Government is responsible for 95.4% of all funding to municipalities. Most of the available income of the municipalities in the region include their own taxes and state transfers. All the municipalities showed a significant positive trend, both for available income and health expenditure. The regional average of own revenue spent on health is 27.3%. Carapicuíba achieved a level of 37.5%, which is much higher than the minimum of 15% required by the Federal Constitution.

Análise do financiamento e gasto do Sistema Único de Saúde dos municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo, Brasil / Analysis of the Unified Health System funding and expenditure in the municipalities of the "Rota dos Bandeirantes" health region, State of São Paulo, Brazil

Resumo Diante do cenário nacional da falta de recursos no Sistema Único de Saúde (SUS), há diferenças importantes nos modelos de financiamento dos municípios. Desta forma, este estudo tem por objetivo analisar o financiamento e o gasto do SUS dos sete municípios da região de saúde Rota dos Bandeirantes do estado de São Paulo no período de 2009 a 2012. Para a análise foram coletados indicadores de despesa liquidada, disponibilizados pelo Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, apresentando dados descritivos com cálculos de frequências absoluta e relativa. Identificou-se que a receita disponível per capita de Barueri é quase dez vezes maior que a de Carapicuíba, e Barueri gasta em saúde, por habitante, mais que o dobro da média regional, e quase cinco vezes mais que Carapicuíba. A União, responde por 95,4% de todos os repasses realizados para os municípios. Grande parte da receita disponível dos municípios da região é composta por impostos próprios e repasses estaduais. Todos os municípios apresentaram uma evolução positiva significativa tanto da receita disponível quanto dos gastos em saúde. A média regional das receitas próprias aplicadas em saúde é de 27,3%, sendo que em Carapicuíba chegou a 37,5%, muito acima do mínimo exigido pela Constituição Federal que é de 15%.

Abstract The national scenario of lack of resources in the Brazilian Unified Health System (SUS) has led to major differences in the municipalities funding models. Thus, this study aims to analyze SUS funding and expenditure in seven cities of the Rota dos Bandeirantes health region, State of São Paulo, SP, Brazil, from 2009 to 2012. Settled expenditure indicators were collected from the Public Health Budgets Information System (SIOPS) for analysis, showing descriptive data with absolute and relative frequency calculations. We identified that the per capita income available for the city of Barueri is almost tenfold that of the city of Carapicuíba, and that Barueri's health expenditure per capita is more than double that of the regional average and almost fivefold that of Carapicuíba. The Federal Government is responsible for 95.4% of all funding to municipalities. Most of the available income of the municipalities in the region include their own taxes and state transfers. All the municipalities showed a significant positive trend, both for available income and health expenditure. The regional average of own revenue spent on health is 27.3%. Carapicuíba achieved a level of 37.5%, which is much higher than the minimum of 15% required by the Federal Constitution.

O Orçamento por Desempenho como ferramenta para gestão e avaliação da política de saúde no município de São Bernardo do Campo, no período 2006 a 2012 / The Budget for Performance as a tool for management and evaluation of health policy in the municipality of São Bernardo do Campo, from 2006 to 2012

RESUMO Este artigo tem como objetivo avaliar o desempenho do gasto em saúde do município de São Bernardo do Campo, no período de 2006 a 2012, a partir de uma metodologia de desempenho do orçamento na saúde que busque relacionar o planejamento com os resultados da política de saúde alcançados. Trabalha-se com os instrumentos orçamentários Planos Plurianuais (PPAs), Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDOs), Leis Orçamentárias Anuais (LOAs) e, ainda, relatórios e planilhas provenientes dos processos de pactuação em saúde. Assim, utiliza-se uma metodologia baseada no instrumento Orçamento por Desempenho, que permite avaliar a relação entre as metas alcançadas no município de São Bernardo do Campo, os recursos envolvidos e os resultados das políticas de saúde sob a ótica do orçamento.

ABSTRACT This article aims to evaluate the performance of health expenditure of the municipality of São Bernardo do Campo, in the period 2006-2012, from a methodology of the budget's performance in health which seeks to relate the planning with the results of health policy achieved. It is used the budgetary instruments Multiannual Plans (PPAs), Budget Guidelines Laws (LDOs), Annual Budgetary Laws (LOAs) and, also, reports and spreadsheets from the pact processes in health. Thus, the article uses a methodology based on the instrument 'Budget for Performance', which allows evaluate the relationship between the goals achieved in the municipality of São Bernardo do Campo, the resources involved and the results of the health policies from the perspective of the budget.

Outsourcing and "dismantling" of steady jobs at hospitals.

OBJECTIVE: To relate hospitals' organizational structure as the core of a web of outsourced services and flexible employment bonds among healthcare professionals in the context of finance capitalism, analyzing work arrangements based mainly on the type of employment bond. METHOD: Qualitative research through ethnography, interviews, data analysis, and case studies. The case studies were concentrated in 3 hospitals located in the São Paulo metropolitan region under different management types: public administration; outsourced administration via a healthcare social organization (HSO); and private administration. RESULTS: This study highlights a trend in outsourcing, dismantling of steady jobs, and shaping working relations asymmetrically in terms of healthcare professions. CONCLUSION: These aspects are characteristic of contemporary capitalism and post-Fordist work organization. In this context, the state under sponsorship cripples the very existence of an effective human resources policy, creating a favorable environment for outsourcing and flexibility of employment bonds among healthcare workers. OBJETIVO: Relacionar a estrutura organizativa dos hospitais como núcleo de uma rede de serviços subcontratados e a flexibilização dos vínculos contratuais dos profissionais de saúde no contexto de capitalismo financeirizado, analisando os regimes de trabalho condicionados centralmente pelo vínculo empregatício. MÉTODO: Pesquisa qualitativa através de etnografia, realização de entrevistas, análise de dados e utilização de estudo de caso. Os estudos de caso concentram-se em três hospitais localizados Região Metropolitana de São Paulo com gestões distintas: administração pública; administração terceirizada para Organização Social de Saúde (OSS); e administração privada. RESULTADOS: Destacamos a tendência da terceirização, do desmonte do emprego estável e a conformação de relações trabalhistas assimétricas para as profissões em saúde. CONCLUSÃO: Esses aspectos são característicos do período do capitalismo contemporâneo e da organização pós-fordista do trabalho. Nesse contexto, o subfinanciamento do Estado inviabiliza uma política de recursos humanos efetiva, configurando o ambiente propício para as terceirizações e flexibilidade do vínculo empregatício para os trabalhadores de saúde.

O indigesto sistema do alimento mercadoria / The indigestible system of food as commodity

A caracterização do alimento enquanto mercadoria surge por meio de um sistema alimentar cada vez mais concentrado e determinado por poucas empresas transnacionais, sendo essa uma das consequências da crise estrutural do capitalismo. Entender como a alimentação está dominada pela lógica privada do capital e como o alimento virou mercadoria é uma das chaves para explicar o atual cenário produtor de doenças e de desigualdades econômicas e sociais. A metodologia utilizada neste artigo partiu da perspectiva teórica marxista determinada pela concepção crítica-dialética e de outras abordagens heterodoxas sobre a fase atual do capitalismo. Propõe-se uma discussão sobre o contexto recente do sistema alimentar global e o processo de massificação do alimento em mercadoria, sobre os traços gerais da dinâmica do capitalismo contemporâneo e sua crise com impactos sobre o sistema alimentar e sobre como esse novo contexto constrange o Estado brasileiro na garantia da Segurança Alimentar e Nutricional e no Direito Humano à Alimentação Adequada, impondo desafios importantes no campo da saúde pública e na garantia de direitos humanos.

The characterization of food as a consumable commodity emerges from a food system which is becoming increasingly concentrated and determined by few multinational corporations. This is one of the consequences of the capitalist structural crisis. Understanding how the production of food is dominated by the logics of private property and how food has become a commodity is essential in explaining the current context, which is leading to more diseases and social-economic inequalities. The methodology used in this article is based on the perspective of Marxist theory, determined by the emergence of dialectical criticism, as well as on heterodox approaches towards the current state of capitalism. This article proposes a discussion about the recent context of the global food system and the process of mass production of food as commodity, the general lines of the contemporary capitalist dynamics and its crisis with the impact on the food system. Moreover, how this new context is restricting Brazil in guaranteeing food and nutrition safety, as well as the Human Right to Adequate Food, thus giving rise to new and notable challenges in the field of public health and in securing human rights to citizens.

Outsourcing and "dismantling" of steady jobs at hospitals / La tercerización y el "desmonte" del empleo estable en hospitales / A terceirização e o "desmonte" do emprego estável em hospitais

Abstract OBJECTIVE To relate hospitals' organizational structure as the core of a web of outsourced services and flexible employment bonds among healthcare professionals in the context of finance capitalism, analyzing work arrangements based mainly on the type of employment bond. METHOD Qualitative research through ethnography, interviews, data analysis, and case studies. The case studies were concentrated in 3 hospitals located in the São Paulo metropolitan region under different management types: public administration; outsourced administration via a healthcare social organization (HSO); and private administration. RESULTS This study highlights a trend in outsourcing, dismantling of steady jobs, and shaping working relations asymmetrically in terms of healthcare professions. CONCLUSION These aspects are characteristic of contemporary capitalism and post-Fordist work organization. In this context, the state under sponsorship cripples the very existence of an effective human resources policy, creating a favorable environment for outsourcing and flexibility of employment bonds among healthcare workers.

Resumen OBJETIVO Relacionar la estructura organizativa de los hospitales como núcleo de una red de servicios subcontratados y la flexibilización de vínculos contractuales de los profesionales sanitarios en el marco del capitalismo financierizado, analizando los regímenes laborales condicionados centralmente por el vínculo de empleo. MÉTODO Investigación cualitativa mediante etnografía, realización de entrevistas, análisis de datos y utilización de estudio de caso. Los estudios de caso se concentran en tres hospitales ubicados en la Región Metropolitana de São Paulo con gestiones distintas: administración pública; administración tercerizada para Organización Social de Salud (OSS); y administración privada. RESULTADOS Destacamos la tendencia de la tercerización, del desmonte del empleo estable y la conformación de relaciones laborales asimétricas para las profesiones sanitarias. CONCLUSIÓN Dichos aspectos son característicos del período del capitalismo contemporáneo y la organización post-fordista del trabajo. En ese marco, la subfinanciación del Estado inviabiliza una política de recursos humanos efectiva, configurando el ambiente propicio para las tercerizaciones y la flexibilidad del vínculo de empleo para los trabajadores de la salud.

Resumo OBJETIVO Relacionar a estrutura organizativa dos hospitais como núcleo de uma rede de serviços subcontratados e a flexibilização dos vínculos contratuais dos profissionais de saúde no contexto de capitalismo financeirizado, analisando os regimes de trabalho condicionados centralmente pelo vínculo empregatício. MÉTODO Pesquisa qualitativa através de etnografia, realização de entrevistas, análise de dados e utilização de estudo de caso. Os estudos de caso concentram-se em três hospitais localizados Região Metropolitana de São Paulo com gestões distintas: administração pública; administração terceirizada para Organização Social de Saúde (OSS); e administração privada. RESULTADOS Destacamos a tendência da terceirização, do desmonte do emprego estável e a conformação de relações trabalhistas assimétricas para as profissões em saúde. CONCLUSÃO Esses aspectos são característicos do período do capitalismo contemporâneo e da organização pós-fordista do trabalho. Nesse contexto, o subfinanciamento do Estado inviabiliza uma política de recursos humanos efetiva, configurando o ambiente propício para as terceirizações e flexibilidade do vínculo empregatício para os trabalhadores de saúde.